כל אחד מאתנו בחיינו על מנת להבטיח את עתידנו, להקל על עצמנו ועל בני משפחתנו מבחינה כלכלית בימים שאנו הכי זקוקים לעזרה לאור מצב הבריאותי, רוכשים פוליסות ביטוח כאלו ואחרות: ביטוחי בריאות, ביטוחי חיים, ביטוח סיעוד וכו’. במאמר זה נדבר על ביטוח סיעוד, על מטרתו, זכויות שנובעות למבוטח מביטוח זה (לרבות ליורשים), תקופת הביטוח, פיצוי שניתן לקבל וכו’ . מטרת ביטוח סיעוד הוא להעניק תגמולי הסיעוד למבוטח שמצוי במצב סיעודי.
מה הוא מצב סיעודי ?
מצב סיעודי הוא קרות אחד או יותר מהמקרים האלה :
1. תשישות נפש (ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה וכו’) , שנקבע על ידי רופא מומחה בתחום.
2. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה מתאונה, מחלה או ליקוי בריאותי, אשר בשלו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (50% לפחות מהפעולה) של 3 פעולות מתוך אלו :
א. לקום ולשבת
ב. להתלבש ולהתפשט
ג. רחצה
ד. אכילה ושתיה
ה. שליטה בסוגרים
ו. ניידות
כאשר המבוטח הופך לסיעודי, כפי שבהגדרה מעלה, קמה למבוטח עילה לתבוע את חברת הביטוח ולקבל תגמולי הסיעוד על פי פוליסה שבה הוא מבוטח. בפוליסות שונות, תקופה לתשלום תגמולי סיעוד על ידי חברת הביטוח יכולה להשתנות בין 36 חודשים, 60 חודשים ולכל החיים, כלומר תלוי בתנאי הפוליסה שרכשתם.בתקופת קבלת תגמולי סיעוד, המבוטח פטור מתשלום פרמיות חודשיות לחברת הביטוח. קריטריונים שיכולים להשפיע על גובה פיצוי/שיפוי שניתן לקבל מחברת הביטוח הוא גיל ההצטרפות לפוליסה, האם המבוטח שוהה באשפוז סיעודי. לשם הגשת תביעה בפוליסת ביטוח סיעוד, די בקבלת אישור רפואי מרופא מומחה בתחום על הוכרה במצבו של המבוטח כסיעודי, ואין צורך בחוות דעת רפואית. כמו כן, חשוב לזכור שתקופת ההתיישנות לתביעת ביטוח סיעוד היא 3 שנים מיום קרות מקרה הביטוח, כלומר שרגע שמצבו של המבוטח הוכר ע”י רופא כסיעודי. ישנם מקרים, כאשר המבוטח הולך לעולמו טרם מיצוי תקרת התקופה לתשלום תגמולי סיעוד שמגיעים לו מחברת הביטוח ועם פטירתו של המבוטח, חברת הביטוח פטורה מתשלום תגמולי סיעוד למבוטח.
האם פטירת המבוטח פוטרת את חברת הביטוח מתשלום תגמולי סיעוד?
התשובה היא לא. במקרה זה, ליורשים קמה עילה להגיש תביעה לחברת הביטוח. על היורשים כדאי לבדוק מספר פרמטרים :
1. מה היא תקופה המקסימלית לתשלום תגמולי סיעוד לפי הפוליסה
2. האם המבוטח ניצל את התקופה האמורה ערב פטירתו
3. במידה ולא, לבדוק האם המבוטח היה סיעודי בתקופה טרם הגשת תביעה לחברת הביטוח
חשוב לזכור, שדחיית התביעה ע”י חברת הביטוח אינה החלטתה סופית וניתן להגיש תביעה כספית לבית המשפט המוסמך
אין לראות בכתוב במאמר זה כתחליף לייעוץ משפטי אלא מידע כללי בלבד.לשם מימוש זכויות לפי פוליסת ביטוח סיעוד
יש להתייעץ עם עו”ד ליאורה חזן, המתמחה בתחום, עוד טרם הגשת תביעה לחברת הביטוח.
לפרטים נוספים או לתיאום פגישת ייעוץ – צרו קשר עם המשרד עוד היום ואשמח לעמוד לשירותכם!
